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本案应当以合同约定进行赔偿

作者:杨春玲  发布时间:2009-12-10 15:48:02


本案应当以合同约定进行赔偿

    一、当事人基本情况:

    原告中铁十二局集团第三工程有限公司商漫高速公路N8合同段项目部(以下简称N8项目部)。

    被告中国人民财产保险股份有限公司山阳县支公司(以下简称财险山阳支公司)。

    二、案情:

    2006年10月21日原告N8标项目部与被告财险山阳支公司签订了建筑施工人员团体意外伤害保险和附加建筑施工人员团体意外伤害医疗保险合同,约定保险期从2006年10月21日零时起至2008年9月20日24时止,建筑工人团体意外伤害保险额为15万元,附加医疗保险额为1万元。2007年7月17日下午,原告N8标项目部桥梁一队施工人员李开平在施工场地干活,拆石碾沟大桥18#盖梁底模时,模板脱落,将李开平撞出盖梁,从13米高的盖梁上掉到河里,当场受伤,即被送往商洛市中心医院住院治疗,医院诊断为:1、腰1椎体压缩性骨折并脊髓损伤;2、不完全性双下肢瘫痪;3、多处软组织损伤;4、急中性闭合性颅脑损伤(1)头皮挫裂伤;(2)脑损伤。住院55天,花医疗费39458.61元已由原告N8项目部实际支付。后经陕西中金司法鉴定中心法医于2007年12月5日分别鉴定:伤者李开平此次损伤现评定为七组伤残;后续治疗费用约需10000元;事故伤害损失工作日为1500日。事发后原告N8标项目部于当日向被告财险山阳支公司报案。2008年4月10日,原告N8标项目部与李开平就民事赔偿事宜达成如下协议:1、除乙方(N8项目部)已支付甲方(李开平)医疗费3945861元外,再支付伤残补助费18090元。2、由乙方支付甲方后续治疗费10000元。3、乙方支付甲方误工费、后续治疗期间误工护理等各项费用75000元。原告N8标项目部赔偿李开平各项费用共计114458.61元后,要求被告财险山阳支公司在保险合同范围内赔付其保险金114458.61元,鉴定费1500元,共计115958.61元,被告财险山阳支公司认为依据保险合同约定其只能赔付原告N8标项目部意外伤害保险金15000元,附加医疗费保险金7920元,共计22920元。

    三、裁判结果:

    一审法院审理认为:原、被告签订的建筑施工人员团体意外伤害保险和附加建筑施工人员团体意外伤害医疗保险合同,双方自愿,意思表示真实,合同合法有效,原、被告应按合同约定履行各自的义务。原告的施工人员李开平在保险期内出险后,被告应依合同约定就意外伤害引起的各项损失在保险限额内予以理赔,然而原、被告为“施工人员团体意外伤害保险金”赔付标准和范围含义发生争执,应按照原告投保的目的和有利于原告的理解进行解释,而不能按照提供格式条款的被告的意思进行解释。原告与李开平达成的赔偿协议虽与原、被告双方签订的保险合同系两个法律关系,但该协议内容所涉及的赔偿金额是根据人身健康受到伤害后,在原告投保的保险限额内达成的,故对原告要求被告赔偿建筑施工人员团体意外伤害保险金和附加意外伤害医疗保险金的诉讼请求予以支持。根据最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释第十七条规定的范围和标准即受害人遭受人身伤害,因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入,包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费、赔偿义务人应予以赔偿,受害人因伤致残的,其因增加生活上的需要所支出的必要费用以及丧失劳动能力导致的收入的损失,包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被抚养人生活费以及因康复护理继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费、赔偿义务人也应当予以赔偿的规定,原告依此规定的范围和标准计算保险金,符合法律规定,应予支持;被告辩解的计赔标准,不符合原告投保时对“伤害保险金”含义的理解,加之免赔事项中并未言明被告已履行了告知义务,故被告辩解理由不能成立,本案中,依照原、被告间合同约定,对原告支付给李开平的医疗费39458.61元,应由被告在意外伤害医疗保险限额内赔偿原告医疗保险金10000元,剩余部分由被告在意外伤害保险限额15万元内向原告赔付。因原告实际赔偿李开平的损失不足15万元,故被告赔偿原告的意外伤害保险金应以原告实际支付的金额为限。依据《中华人民共和国合同法》第八条二款、第四十一条、第六十条之规定,判决如下:

    一、限被告在判决生效后10日内赔付原告意外伤害保险金104458.61元,附加意外伤害医疗保险金10000元。

    二、鉴定费1500元,由被告负担。

    宣判后,被告财险山阳支公司不服,提起上诉,商洛市中级人民法院审理以原审判决认定事实不清为由。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条一款(三)项之规定,裁定如下:

    (一)撤销山阳县人民法院(2008)山民初字第142号民事判决书。

    (二)发回山阳县人民法院重审。

    四、法官点评:

    1、李开平作为权利人未参加诉讼,投保人N8标项目部并非保险合同中的被保险人或受益人,其向李开平给付保险金等各项损失后,作为原告提起诉讼,无主体资格。因为原、被告签订的保险合同中约定本保险合同残疾保险金的受益人为被保险人本人,保险人不受理其他的指定或变更。所以本案中的原告在未取得李开平委托的情况下,不具有原告的诉讼主体资格,本案中的适格原告应为保险合同中的被保险人和受益人即李开平。同时,原告N8项目部作为中铁十二局集团第三工程有限公司的项目实施单位,亦不具有独立的对外承担民事责任的主体资格,其所实施的一切民事行为的法律后果由其上级开办单位中铁十二局集团第三工程有限公司承担。

    2、本案适用《合同法》第四十一条的规定实为不妥。因为该条规定:对格式条款的理解发生争议的,应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的,应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的,应当采用非格式条款。该条中“不利解释”规则的前提,应为合同条款或者用语可合理地作出两种以上解释时,应作出不利于格式条款一方的解释,而本案中所涉及的合同条款,双方当事人均未提出对哪些条款有哪些不同的解释,故适用该条款实为不妥。

    3、本案依据人身损害赔偿规定,判付被告支付原告保险金显属适用法律错误。因为N8标项目部作为用人单位,对员工受伤本负有赔偿责任,该工伤赔偿金与保险赔偿金应属不同法律关系,二者不能相互替代。N8标项目部与李开平达成的民事赔偿协议是基于人身健康权受到伤害,依据人身损害赔偿的有关规定。而N8标项目部要求财险山阳支公司赔偿的是基于双方所签订的保险合同的约定,双方所签订的意外伤害保险条款约定保险金的申请与给付:被保险人残疾的,由被保险人作为申请人填写保险金给付通知书,于确定残疾度后,按残疾等级给付保险金。七级伤残保险金给付比例是保险金额的10%,李开平系七级伤残,应得到残疾保险金15000元。同时原、被告双方签订的附加医疗保险条款约定:对被保险人在每次事故中所支出的必要的、合理的、符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用,保险人扣除人民币100元免赔额后,按80%比例给付医疗保险金。所以本案中原告诉请的附加医疗保险金应在其保险金额10000元限额内扣除100元免赔额后按80%计付,即应得到7920元。

    通过对本案的剖析,留给办案法官的思考是学无止境。本案只所以出现适用法律和认定事实的错误,是因为平时对法律知识学习不够,缺乏理论,与同志们所在一起勾通、探讨的不够,对合同条款的理解不透彻,案情没十分吃透。从本案中吸取的教训是在今后办案过程中,一定要认真学习法律知识,不懂不会的多向领导请示,向同志请教,与法律知识丰厚的同志探讨,怀着对工作、对当事人高度负责的态度,兢兢兢业业,认真审查案件事实,把好法律适用关。本案在重审时,经调解双方已按合同约定的保险金额达成由被告向李开平支付伤残保险金和附加医疗费保险金共计22930元的协议。

    评析人:山阳县人民法院  杨春玲

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文章出处:山阳县人民法院    

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